Používaním stránok prevádzkovaných PROFIPILOT, s.r.o. súhlasíte s používaním cookies, ktoré nám pomáhajú zabezpečiť lepšie služby.OK
ilustrative picture

Vybrané faktory majúce vplyv na bezpečnosť leteckej prevádzky

16.7.2013 | Admin ProfiPilot.sk

Letecké nehody v komerčnej leteckej sfére nikdy nie sú príčinou jediného zlyhania, alebo chyby. Celková koncepcia dizajnu lietadiel je konštruovaná filozofiou tzv. fail – safe. V praxi to znamená, že aj napriek výskytu poruchy dokáže lietadlo fungovať bezpečne, prípadne s minimálnymi dopadmi na bezpečnosť..

Z toho vyplýva, že výskytu leteckej mimoriadnej udalosti predchádza spravidla niekoľko drobnejších chýb. James Reason definoval model, ktorý odzrkadľuje toto reťazové prepojenie drobných chýb do jedného prieniku na konci ktorého je výskyt leteckej mimoriadnej udalosti.

reason-model.jpg

Reasonov model, alebo Model Ementál ukazuje zjednodušený model vývoja okolností, ktoré spravidla vedú ku vzniku mimoriadnej situácie. Jednotlivé „pláty“ syra reprezentujú úrovne, na ktorých možno predpokladať výskyt pochybenia (latentné chyby, úmyselné porušenie bezpečnosti, atď). Otvory predstavujú možné bezpečnostné riziká vedúce k mimoriadnej udalosti. Pri správnej konštelácií jednotlivých chýb dochádza ku vzniku mimoriadnej udalosti (červená čiara). V prípade, ak je pomyselná reťaz v slede udalostí prerušená, resp. je zabránené ďalším pochybeniam, je mimoriadna udalosť odvrátená (žltá čiara).

Platnosť a opodstatnenosť uvedeného modelu potvrdzujú nielen záverečné správy z vyšetrovania leteckých mimoriadnych udalostí. Reasonov model je platný všeobecne pre výskyt akejkoľvek mimoriadnej udalosti, hoc aj autonehody. V súvislosti s letectvom a vznikom mimoriadnych udalostí v leteckom prostredí sú vo väčšine prípadov spolupôsobiacimi príčinami pri vzniku leteckých mimoriadnych udalostí nasledovné faktory.

Pokus o zhodnotenie následkov, charakteru a postupov likvidácie LMU, ktorý vznikol spolupôsobením doleuvedených faktorov by bol z dôvodu rozmanitosti nehôd len obyčajnou špekuláciou.

1.1.1        Únava

Únava, jej vznik a priebeh je vysoko subjektívny pocit, ktorý sa líši v závislosti od jednotlivcov. Pocit únavy je všeobecne známy a upozorňuje človeka na potrebu oddychu či už fyzického, alebo psychického.

Únava ako taká bola spolupôsobiacou príčinou u viacerých leteckých nehôd. Spravidla je spôsobená nedostatkom spánku, zaťažením tráviaceho traktu jedlom, zvýšeným stresovým zaťažením, zlou životosprávou pilotov, no v ešte väčšom meradle môže vznik únavy ovplyvniť aj ekonomická situácia spoločnosti.

Pri požiadavkách na zvýšenie efektivity práce a s tým súvisiace hospodárske výsledky spoločnosti môže byť zo strany leteckej spoločnosti vyvíjaný nátlak na posádky aby prekračovali povolenú dobu v službe, prípade duty time a skracovali si tak čas na odpočinok. Vzniká tak veľmi nebezpečná situácia, kedy vplyv únavy môže zapríčiniť zvýšenie chybovosti a viesť tak ku vzniku mimoriadnych udalostí. Problematika času v službe je riešená prostredníctvom medzinárodne platných predpisov (v Európskom regióne EU-OPS1). Ani prísna regulácia času v službe však nedokáže úplne eliminovať výskyt únavy u pilotov.

Okrem iného môže únavu vyvolať aj nedostatočná ventilácia v kabíne prípadne monotónnosť vykonávanej práce. Monotónnosťou dostáva ľudský mozog počas časovej jednotky rovnaké podnety a po určitom čase ich začne vyhodnocovať ako rovnovážny stav pokoja. Na to mozog reaguje znížením vlastnej aktivity[MM1] .

 

Únava posádky spravila nie je hlavnou príčinou nehody. Výnimku tvorí len prípadné chronické ochorenie, ktoré dokáže človeka uspať počas vykonávania rutinných činností.

Počasie

Výskyt najrôznejších nepriaznivých fenoménov počasia môže byť spolupôsobiacou príčinou mimoriadnej udalosti. Námrazové javy, búrkové javy, silný nárazový vietor, strihy vetra, wind shear, silná turbulencia, hmly a nízka dohľadnosť, silné prehánky a rôzne iné fenomény spolu predstavujú potenciálne riziko pre bezpečnosť leteckej prepravy. Kombinácia nepriaznivého počasia a rôznych ďalších faktorov bola v minulosti fatálnou pre množstvo leteckých mimoriadnych udalostí najrôznejšieho charakteru - od menej závažných až po tie s najfatálnejšími dôsledkami. Ako priama odozva na nehody so spolupôsobiacou príčinou nehody v oblasti nepriaznivého počasia boli na palubu lietadiel postupne zavádzané rôzne systémy na predvídanie, či upozornenie posádky na význačné počasie, ako napríklad:

  • meteorologické radary (AWR)
  • systém na detekciu búrkových jadier (STORM SCOPE)
  • systém na detekciu strihu vetra.

Pre zabránenie ochromenia leteckej prevádzky z titulu uzemnenia lietadiel počas obdobia nízkej dohľadnosti boli technologicky doladené presné približovacie systémy (ILS) a zavedené postupy pre prevádzku za nízkej dohľadnosti (LVP / LVO).

V minulosti sa udialo množstvo drobných incidentov, ako aj vážnych leteckých nehôd práve počas prevádzky za nízkej dohľadnosti – LVO. Aj najtragickejšia nehoda v dejinách civilnej aviatiky – spomínaná tragická zrážka dvoch letúnov Boeing 747 na ostrove Los Rodeos sa stala počas prevádzky LVO za nízkej dohľadnosti.

Nehody, ktoré nesú známky nepriaznivého počasia ako spolupôsobiacu príčinu spravidla končia fatálne. Dôvodom je vo väčšine prípadov polytrauma spôsobená prudkými deceleračnými silami - náraz do terénu v zlom počasí, rozlomenie letúna po vlietnutí do búrkového oblaku typu Cb, pád z dôvodu námrazových javov a podobne.

Pri nehodách takéhoto typu sa pri prvotnom určovaní miesta nehody (crash site) využívajú všetky dostupné zložky pátrania a záchrany, nakoľko priame pátranie zložkami IZS môže byť neefektívne z titulu nepriazne počasia.

Nedostatočná vycvičenosť posádky

Nedostatočná vycvičenosť posádky sa vyskytuje prevažne pri LMU v rozvojových krajinách, pri súkromných prevádzkovateľoch (aerokluby) a pri prevádzkovateľoch s nižším ekonomicko – prevádzkovým štandardom.

Efektivita pilotného výcviku sa prejavuje vo väčšine prípadov počas riešenia neštandardnej situácie posádkou priamo na palube letúna. V prípade, ak posádka nebola dostatočne vycvičená, resp. spoločnosť z titulu eliminovania nákladov na výcvik neposkytla reálny výcvik posádke, ľahko sa môže stať, že počas krízovej situácie na palube posádka nebude reagovať primerane a zapríčiní svojim skratovým konaním vznik mimoriadnej situácie, alebo priamo nehody. Výskyt kombinácie najrôznejších neštandardných situácií (technická porucha, meteorologické fenomény, systémový nedostatok, únava a podobne) môže posádku priviesť za hranicu svojich schopností riešiť vzniknutú situáciu.

Slabá úroveň technickej údržby

Dodržanie technickej starostlivosti o lietadlo tak, ako ho predpisuje výrobca je extrémne dôležité z hľadiska dosiahnutia bezpečnosti a kontinuity prevádzky. Nehody, ktorých hlavným, prípadne spolupôsobiacim faktorom bola technická porucha boli doménou éry približne do 90. Rokov 20. storočia. Vďaka prísnej regulácie systému údržby lietadiel používaných pre komerčnú leteckú dopravu a výcvik rapídne poklesol počet takýchto nehôd a limitne sa približuje nule.

Dôvodom je taktiež aj skutočnosť, že lietadlo ako celok, resp. jeho jednotlivé systeémy (konštrukcia trupu, pohonná jednotka, nosné plochy, riadiace plochy, atď) sú konštruované tak, aby v prípade poruchy nebola ohrozená bezpečnosť. Je bežné a predpismi prijateľné, že lietadlo môže s poruchou bezpečne lietať do najbližšej revízie (v prípade minoritných závad), prípadne lietať niekoľko dní (závady popísané v dokumente MEL a MMEL).

K nehodám zapríčinených technickým činiteľom môže prísť, ak prevádzkovateľ hrubo porušuje všeobecne schválené a platné normy – napríklad nevykonáva predpísanú údržbu v stanovených lehotách (časových, alebo dobových), prípadne používa neautorizovaný personál. Takéto priestupky by však mali byť v skorom zárodku odhalené dozorujúcim odborným dohľadom.

Systémové nedostatky

Systémové nedostatky sú spravidla odhaľované až počas prevádzky. Len prevádzka totiž môže odhaliť rôzne možnosti a existujúce varianty, ktoré sa môžu v praxi vyskytnúť. Leteckí prevádzkovatelia s vyspelým systémom manažérstva kvality a vyspelými prevádzkovými postupmi dokážu veľmi jednoducho v praxi odhaľovať prípadné nedostatky systému a operatívne prijímať náležité opatrenia.

 Častým príkladom systémových nedostatkov sú letecké mimoriadne udalosti dopravných letiek vzdušných síl rôznych štátov. Môže totiž v praxi prísť k situácií, kedy sa v posádke stretne menej skúsený pilot (druhý pilot) s hodnostne vyššou funkciou, ako skúsenejší pilot (kapitán). V prípade mimoriadnej udalosti musí byť jasne stanovený postup velenia a činností na palube lietadla. V opačnom prípade hrozí vznik tragédie podobnej z roku 2006 pri obci Hejce (AN-24 SQF), prípadne z roku 2010 na letisku Smoleňsk (TU-154 PAF).

 

Diskusia k článku

Zobraziť celú diskusiu
načítavam...